Ma Mash * Tous les champs sont obligatoires. Marque MASH Cylindrée -- Cliquez-ici -- 125 250 400 650 Modèle -- Cliquez-ici -- Souhaitez-vous un devis pour un véhicule ? que vous possédez déjà que vous prévoyez d'acheter Date 1ère mise en circulation Si vous vous apprêtez à faire l'acquisition d'un nouveau véhicule, indiquez la date du jour. Date d'acquisition Il s’agit de la date à laquelle vous avez acquis le véhicule. Si c’est un véhicule que vous possédez déjà, cette date correspond à la date d’établissement de la carte grise. Pour un véhicule neuf, renseigner la date du jour. Titulaire de la carte grise -- Cliquez-ici -- Conducteur principal Parents ou grands-parents du conducteurs principal Personne morale / Société Tous titulaires différents des trois choix proposés dans la liste déroulante ci-dessous seront refusés Usage -- Cliquez-ici -- Privé Privé + Trajet travail Professionnel Tournées Privé : Utilisation du véhicule assuré uniquement pour les déplacements de la vie privée à l'exclusion des trajets du domicile au lieu de travail et du transport à titre onéreux de marchandises ou de voyageurs. Dans des circonstances exceptionnelles, telle la grève des transports publics, le véhicule assuré peut être utilisé pour le trajet aller-retour du domicile au lieu de travail. Privé + Trajet / Travail : Utilisation du véhicule assuré uniquement pour des déplacements de la vie privée et les trajets aller-retour du domicile au lieu de travail, à l'exclusion du transport à titre onéreux de marchandises ou de voyageurs. Le véhicule assuré ne doit pas être utilisé pour des déplacements professionnels. Professionnel : Utilisation du véhicule assuré pour des déplacements de la vie privée ou professionnelle, à l'exclusion des tournées et du transport à titre onéreux de marchandises. Tournées : Utilisation régulière du véhicule assuré, pour des déplacements de visite de clientèle, agences, dépôts, succursales ou chantiers, à l'exclusion du transport à titre onéreux de marchandises ou de voyageurs, lorsque ces tournées constituent un élément essentiel des fonctions ou de l'activité principale de l'assuré. Code postal du lieu de stationnement du véhicule Vous avez acheté ce véhicule choisissez une option À un concessionnaire À un particulier Code postal de la concession Nom de la concession
MOI OU ( LE CONDUCTEUR PRINCIPAL ) Civilité -- Cliquez-ici -- Madame Monsieur Nom Prénom Date de naissance Email Situation maritale -- Cliquez-ici -- Célibataire Marié ou concubin Autres Profession -- Cliquez-ici -- Profession Libérale Médicale, Paramédicale Artisan Commercant Salarié Fonctionnaire Retraité Profession Libérale Autre Date d'obtention du permis Téléphone / Portable * * Dans le cadre de notre démarche qualité et pour mieux vous accompagner dans votre souscription, AXA pourra être amené à vous recontacter à ce numéro. *Je suis informé(e) de mon droit à m'inscrire sur la liste d'opposition au démarchage téléphonique sur le site www.bloctel.gouv.fr Type de permis A A1 A2 B Êtes vous titulaire du permis A2 ? -- Cliquez-ici -- Oui Non Date d'obtention du permis A2 Avez vous un ou plusieurs contrat en cours chez AXA (auto, habitation, 2 roues...) ? -- Cliquez-ici -- Oui Non Selon l'arrêté du 17 décembre 2010, le Code de la route (art R221-8) impose à compter du 01/01/2011 des exigences complémentaires pour la conduite d'une motocyclette légère de plus de 50 cm3 jusqu'à 125 cm3 Les titulaires du permis B devront : Être titulaire de leur permis depuis au moins 2 ans Avoir suivi une formation pratique (de 7 heures) qui donnera lieu à la délivrance d'une attestation par l'organisme formateur. Ces deux conditions ne sont toutefois pas exigées pour les conducteurs qui justifient par la présentation d'un relevé d'information nominatif, d'une pratique de la conduite d'une motocyclette légère au cours des cinq années précédant le 01/01/11. Par conséquent, si vous souhaitez souscrire un contrat d'assurance, vous devrez présenter votre permis de conduire accompagné soit de l'attestation de stage soit du relevé d'information. Selon l'arrêté du 17 décembre 2010, le Code de la route (art R221-8) impose à compter du 01/01/2011 des exigences complémentaires pour la conduite d'un véhicule de la catégorie L5e (3 roues : MP3, Spyder, Trike…) de plus de 50 cm3 Les titulaires du permis B devront : Être titulaire de leur permis depuis au moins 2 ans Avoir suivi une formation pratique (de 7 heures) qui donnera lieu à la délivrance d'une attestation par l'organisme formateur. Ces deux conditions ne sont toutefois pas exigées pour les conducteurs qui justifient par la présentation d'un relevé d'information nominatif, d'une pratique de la conduite d'un véhicule de la catégorie L5e au cours des cinq années précédant le 01/01/11. Par conséquent, si vous souhaitez souscrire un contrat d'assurance, vous devrez présenter votre permis de conduire accompagné soit de l'attestation de stage soit du relevé d'information.
Mes antécédents Durant les 24 derniers mois, pouvez-vous justifier d'une assurance pour une moto, un scooter (hors cyclomoteur) ou un quad ? -- Cliquez-ici -- Non Oui - avec ce véhicule Oui - avec un autre véhicule Oui - avec deux autres véhicules Vous trouverez ces informations sur votre relévé d'informations moto Ce contrat est il toujours en cours ? -- Cliquez-ici -- Oui Non Auprès de quelle compagnie êtes vous assuré ? -- Cliquez-ici -- RUN ASSURANCE AMV CLUB 14/AXA FMA MAAF MACIF MAIF MUTUELLE DES MOTARDS AUTRE Ce contrat a-t-il été résilié par la compagnie précédente ? -- Cliquez-ici -- Oui Non Renseignez vos anciens véhicules assurés : Début de l'assurance Fin de l'assurance Marque -- Cliquez-ici -- BMW DUCATI HARLEY DAVIDSON HONDA KAWASAKI PEUGEOT PIAGGIO SUZUKI TRIUMPH VESPA YAMAHA ACCESS-TRITON ACE TRADE ACM ACMA ADIVA ADLER ADLY AEON AGM AIE AIECO AIYUMO AJP AJS ALCYON ALPHA AMS ANCILLOTI APOLLO APRILIA ARCHIVE MOTOR ARCTIC CAT ARDILA ARIEL ARMY AS MOTORS ASA ASIAWING ASKOLL ASPES ASYA ATK ATM AUSA AUTOMOTO AVINTON AX ROADS AXR BAJAJ BAKUS BAOTIAN BARIGO BAROSSA BASHAN BAZOU BENDA BENELLI BENZHOU BERTAUX BETA BETTER BEXX BEYOND BFG BIANCHI BIG BEAR BIKE EROAD BIMOTA BISAN BISAN-LIFAN BLACK STAR BLANEY BLATA BMW BOMBARDIER BOOM BOOXT BORILE BOSS HOSS BOXER BPS BRAMMO BRANSON BRIXTON BROUGH SUPERIOR BRP-CANAM BSA BSM BUELL BULLIT BULTACO BUNKER TRIKE BUYANG CAGIVA CAMPELL CANNONDALE CARDEL CARPIMOTOR CARTER CARVER CARVOS CBJ CC CCM CECTEK CEZETA CFMOTO CH RACING CHANG JIANG CHARIT CHRONO CHUANL CHUNLAN CIMATTI CLIMAX CLIPIC CONDOR CONFEDERATE CONTI MOTORS CPI CR & S CRZ CSR CZ DAELIM DAFIER DAREN DASY DAYUN DAZON DB DELTA ALLI DERBI DFLONG DIAMON DIAPASON DINLI DIVE DIVINE STAR DNIEPR DONGFANG DORTON DRESEL DUB PERFORMANCE DUCATI EAGLE MOTORSPOR EASY TRIKE EASYSCOOT ECCHO ECCITY EHO ELECTRIC CITY ELECTRIC MOTION EMAX EMEISHAN EML ENERGICA ENFIELD ERIDER ESCOFFIER ESTRADA ETON ETUDE EUROCKA EUROPA EVILPIT EXPLORER EXY RACING FANTIC FAUCON FD MOTORS FEISHEN FENIAN FMC FOSTI FOUR BY FOUR FRISCO FUN TECH FUNLIVE FUXIN FYM GAMAX GAS-GAS GEELY GENERIC GENETA GEO VEHICULES GG TAURUS GIANTCO GILERA GIMA GINOMOTO GITANE GLAMIS GLOBAL MOTORSPO GNOME ET RHONE GOES GOKA GORI GOSPEED GOVECS GOWINN GRIFFON GS MOON GUOBEN GUZZI HAILI HAIZHIMENG HAMMERHEAD HANGLONG HANWAY HAOCHEN HAOJIAN HAOJIANG HAOSTONE HAOTIAN HARLEY DAVIDSON HARLOW HARTFORD HEADBANGER HEALTH EXCEED HEINKEL HER CHEE HERCULES HEROWAY HI BIRD HKER HM HONDA HONLING HOOLISTER HOREX HRD HSUN HUAJUE HUASHUN HUATIAN HUAWIN HUMER HUONIAO HUSABERG HUSQVARNA HYOSUNG HYTRACK ICHIBAN ICONE IMF INDIAN INOX CAR IPS IRBIT ITALJET ITALMOTORI JAMES-B JAWA JAXIN JCM JFC JIAJI JIAJUE JIALING JIANGSU JIANSHE JIASHITE JINCHENG JINLING JINLUN JINYI JM MOTORS JMSTAR JOHNNY PAG JONWAY JORDAN JORDON JOTAGAS JOYHON JOYNER JUNESUN JYG KANDI KANGCHAO KANUNI KASEA KAWADA KAWASAKI KAZUMA KBM KEEWAY KENTOYA KEROX KINDER KINGWELL KINLON KINROAD KIOS KL KLG KNIEVEL KOEHLER KOR MOTO KRAMER KREIDLER KSR KTM KUBA KVN KXD KYMCO KYOTA LAMBRETTA LANTANA LAVERDA LAXMI LAZARETH LEDOW LEGEND MOTORCYC LEONART LEXMOTO LIANGZI LIFAN LIFANG LIGIER LINGBEN LINGYUN LINHAI LINTEX LITTLE CAR LML LONCIN LONGCHANG LONGJIA LOTUS LUKAS TWO LUUKO MAGNAT DEBON MAGPOWER MAICO MALAGUTI MANURHIN MASAI MASH MASSEYFERGUSSON MATCHLESS MAZAKI MB FRANCE MBK MC MOTORS MCS MEDIUM MEGAPHONE MEGELLI MEIDUO MEITIAN METRAKIT MGMMISTRAL MH MOTORCYCLE MIDI MIKILON MINICO MINSK MISTRAL MONARK MONDIAL MONET GOYON MONNIER MONTESA MORGAN MORINI MORS MOTO S.P.A MOTO SPA MOTO STAR MOTO ZETA MOTOBECANE MOTOCONFORT MOTOM MOTORBIKE MOTORCYCLE MOTORHISPANIA MOTORSPORT MOTORTEK MOTRAC MPI MSA MSA/ROXON MSB BURDIN MTL MTR MUTT MUZ MV AGUSTA MZ NANYI NATIONAL MOTOR NBLUCK NCM NECO NEW FORCE NEWMAP NEWTEAM NFM NIMIZI NITRO NK BIKE NORTON NOX ODES ORCAL ORION OSSA OUBAO OURAL OVER OXOBIKE PAGSTA PAILISION PANDA PAOLETTI PATON PBR PEDA MOTOR PEIDU PELPI INTERNATI PEM-DA PEUGEOT PEUGEOT PORTAL PGO PIAGGIO PIONEER PITSTER PRO POLARIS POLINI PORTAL PRO COMPOSITES PUCH QG QINGQI QINYAN QSTRONG QTEC QUADDY QUADRO QUADVENTURE QUADZILLA QUANTYA QUNSHENG RADIOR RAVAT RAZZO RED HORSE REGALRAPTOR RENAULT RENLI REVATTO REWACO RHON RIDE RIEJU RIVAL MOTORS ROADBIKE ROADSIGN ROBYBIKE ROVACH ROXON SACHS SACHS NAUDER SACIN SAITING SAMPO SANBEN SANGLAS SANTARD SANYANG SANYOU SAXON SCAPA SCARTT SCOMADI TURISMO SCORPA SCOTT SECMA SELECTUP SENKE SHE LUNG SHENKE SHERCO SHINERAY SHUANGJIAN SIAMOTO SIDAM SIDE BIKE SIMSON SINERAY SKYGO SKYJET SKYTEAM SLINGSHOT SMC SMT TRIKE SNOW SOHOO SONGKING SONIK SPIGAOU SPY RACING STARTRIKE STEY SUKIDA SULKY SUMCO SUNBEAM SUPER MOTO SUPERMOTOR COMP SUZUKI SV SWEETELEC SWM SYM TAURIS TERROT TGB THUMPSTAR TIANMA TIANYING TISONG TM TNS TNT MOTOR TOMOS TORONTO TORROT TRIKETEC TRITON TRIUMPH TRS UNIK UNILLI UPOWER URAL UVM VALENTI RACING VASTRO VECTRIX VELOCETTE VELVET VENTO VERTEMATI VERTIGO MOTORS VESPA VESPINO VICTORY VOLTEIS VONROAD VOR VOXAN WACOX WAKAN WANGYE WANJIN WK TRIKES WOLF TRIKES WONJAN WONJAN CHAOYUE WUBEN XGJAO XINGYUE XINLING XINTIAN XINYANG XIONGTAI XMOTOS XOR MOTORS XRDALL'ARA XROADS XS XY YAMAHA YAMASAKI YAZUKA YCF YIBEN YIDE FIELD YINMU YINXIANG YIYING YJ YMT ZEALSUN ZERO ENGINEERIN ZERO MOTORCYCLE ZETA ZHENHUA ZHONGNENG ZHONGYU ZIP STAR ZNEN ZONGSHEN ZONTES ZUNDAPP Cylindrée -- Cliquez-ici -- Modèle -- Cliquez-ici -- Début de l'assurance Fin de l'assurance Marque -- Cliquez-ici -- BMW DUCATI HARLEY DAVIDSON HONDA KAWASAKI PEUGEOT PIAGGIO SUZUKI TRIUMPH VESPA YAMAHA ACCESS-TRITON ACE TRADE ACM ACMA ADIVA ADLER ADLY AEON AGM AIE AIECO AIYUMO AJP AJS ALCYON ALPHA AMS ANCILLOTI APOLLO APRILIA ARCHIVE MOTOR ARCTIC CAT ARDILA ARIEL ARMY AS MOTORS ASA ASIAWING ASKOLL ASPES ASYA ATK ATM AUSA AUTOMOTO AVINTON AX ROADS AXR BAJAJ BAKUS BAOTIAN BARIGO BAROSSA BASHAN BAZOU BENDA BENELLI BENZHOU BERTAUX BETA BETTER BEXX BEYOND BFG BIANCHI BIG BEAR BIKE EROAD BIMOTA BISAN BISAN-LIFAN BLACK STAR BLANEY BLATA BMW BOMBARDIER BOOM BOOXT BORILE BOSS HOSS BOXER BPS BRAMMO BRANSON BRIXTON BROUGH SUPERIOR BRP-CANAM BSA BSM BUELL BULLIT BULTACO BUNKER TRIKE BUYANG CAGIVA CAMPELL CANNONDALE CARDEL CARPIMOTOR CARTER CARVER CARVOS CBJ CC CCM CECTEK CEZETA CFMOTO CH RACING CHANG JIANG CHARIT CHRONO CHUANL CHUNLAN CIMATTI CLIMAX CLIPIC CONDOR CONFEDERATE CONTI MOTORS CPI CR & S CRZ CSR CZ DAELIM DAFIER DAREN DASY DAYUN DAZON DB DELTA ALLI DERBI DFLONG DIAMON DIAPASON DINLI DIVE DIVINE STAR DNIEPR DONGFANG DORTON DRESEL DUB PERFORMANCE DUCATI EAGLE MOTORSPOR EASY TRIKE EASYSCOOT ECCHO ECCITY EHO ELECTRIC CITY ELECTRIC MOTION EMAX EMEISHAN EML ENERGICA ENFIELD ERIDER ESCOFFIER ESTRADA ETON ETUDE EUROCKA EUROPA EVILPIT EXPLORER EXY RACING FANTIC FAUCON FD MOTORS FEISHEN FENIAN FMC FOSTI FOUR BY FOUR FRISCO FUN TECH FUNLIVE FUXIN FYM GAMAX GAS-GAS GEELY GENERIC GENETA GEO VEHICULES GG TAURUS GIANTCO GILERA GIMA GINOMOTO GITANE GLAMIS GLOBAL MOTORSPO GNOME ET RHONE GOES GOKA GORI GOSPEED GOVECS GOWINN GRIFFON GS MOON GUOBEN GUZZI HAILI HAIZHIMENG HAMMERHEAD HANGLONG HANWAY HAOCHEN HAOJIAN HAOJIANG HAOSTONE HAOTIAN HARLEY DAVIDSON HARLOW HARTFORD HEADBANGER HEALTH EXCEED HEINKEL HER CHEE HERCULES HEROWAY HI BIRD HKER HM HONDA HONLING HOOLISTER HOREX HRD HSUN HUAJUE HUASHUN HUATIAN HUAWIN HUMER HUONIAO HUSABERG HUSQVARNA HYOSUNG HYTRACK ICHIBAN ICONE IMF INDIAN INOX CAR IPS IRBIT ITALJET ITALMOTORI JAMES-B JAWA JAXIN JCM JFC JIAJI JIAJUE JIALING JIANGSU JIANSHE JIASHITE JINCHENG JINLING JINLUN JINYI JM MOTORS JMSTAR JOHNNY PAG JONWAY JORDAN JORDON JOTAGAS JOYHON JOYNER JUNESUN JYG KANDI KANGCHAO KANUNI KASEA KAWADA KAWASAKI KAZUMA KBM KEEWAY KENTOYA KEROX KINDER KINGWELL KINLON KINROAD KIOS KL KLG KNIEVEL KOEHLER KOR MOTO KRAMER KREIDLER KSR KTM KUBA KVN KXD KYMCO KYOTA LAMBRETTA LANTANA LAVERDA LAXMI LAZARETH LEDOW LEGEND MOTORCYC LEONART LEXMOTO LIANGZI LIFAN LIFANG LIGIER LINGBEN LINGYUN LINHAI LINTEX LITTLE CAR LML LONCIN LONGCHANG LONGJIA LOTUS LUKAS TWO LUUKO MAGNAT DEBON MAGPOWER MAICO MALAGUTI MANURHIN MASAI MASH MASSEYFERGUSSON MATCHLESS MAZAKI MB FRANCE MBK MC MOTORS MCS MEDIUM MEGAPHONE MEGELLI MEIDUO MEITIAN METRAKIT MGMMISTRAL MH MOTORCYCLE MIDI MIKILON MINICO MINSK MISTRAL MONARK MONDIAL MONET GOYON MONNIER MONTESA MORGAN MORINI MORS MOTO S.P.A MOTO SPA MOTO STAR MOTO ZETA MOTOBECANE MOTOCONFORT MOTOM MOTORBIKE MOTORCYCLE MOTORHISPANIA MOTORSPORT MOTORTEK MOTRAC MPI MSA MSA/ROXON MSB BURDIN MTL MTR MUTT MUZ MV AGUSTA MZ NANYI NATIONAL MOTOR NBLUCK NCM NECO NEW FORCE NEWMAP NEWTEAM NFM NIMIZI NITRO NK BIKE NORTON NOX ODES ORCAL ORION OSSA OUBAO OURAL OVER OXOBIKE PAGSTA PAILISION PANDA PAOLETTI PATON PBR PEDA MOTOR PEIDU PELPI INTERNATI PEM-DA PEUGEOT PEUGEOT PORTAL PGO PIAGGIO PIONEER PITSTER PRO POLARIS POLINI PORTAL PRO COMPOSITES PUCH QG QINGQI QINYAN QSTRONG QTEC QUADDY QUADRO QUADVENTURE QUADZILLA QUANTYA QUNSHENG RADIOR RAVAT RAZZO RED HORSE REGALRAPTOR RENAULT RENLI REVATTO REWACO RHON RIDE RIEJU RIVAL MOTORS ROADBIKE ROADSIGN ROBYBIKE ROVACH ROXON SACHS SACHS NAUDER SACIN SAITING SAMPO SANBEN SANGLAS SANTARD SANYANG SANYOU SAXON SCAPA SCARTT SCOMADI TURISMO SCORPA SCOTT SECMA SELECTUP SENKE SHE LUNG SHENKE SHERCO SHINERAY SHUANGJIAN SIAMOTO SIDAM SIDE BIKE SIMSON SINERAY SKYGO SKYJET SKYTEAM SLINGSHOT SMC SMT TRIKE SNOW SOHOO SONGKING SONIK SPIGAOU SPY RACING STARTRIKE STEY SUKIDA SULKY SUMCO SUNBEAM SUPER MOTO SUPERMOTOR COMP SUZUKI SV SWEETELEC SWM SYM TAURIS TERROT TGB THUMPSTAR TIANMA TIANYING TISONG TM TNS TNT MOTOR TOMOS TORONTO TORROT TRIKETEC TRITON TRIUMPH TRS UNIK UNILLI UPOWER URAL UVM VALENTI RACING VASTRO VECTRIX VELOCETTE VELVET VENTO VERTEMATI VERTIGO MOTORS VESPA VESPINO VICTORY VOLTEIS VONROAD VOR VOXAN WACOX WAKAN WANGYE WANJIN WK TRIKES WOLF TRIKES WONJAN WONJAN CHAOYUE WUBEN XGJAO XINGYUE XINLING XINTIAN XINYANG XIONGTAI XMOTOS XOR MOTORS XRDALL'ARA XROADS XS XY YAMAHA YAMASAKI YAZUKA YCF YIBEN YIDE FIELD YINMU YINXIANG YIYING YJ YMT ZEALSUN ZERO ENGINEERIN ZERO MOTORCYCLE ZETA ZHENHUA ZHONGNENG ZHONGYU ZIP STAR ZNEN ZONGSHEN ZONTES ZUNDAPP Cylindrée -- Cliquez-ici -- Modèle -- Cliquez-ici -- Début de l'assurance Fin de l'assurance Avez-vous eu des sinistres auto (hors bris de glace), moto, scooter, quad ou cyclo dans les 24 derniers mois ? -- Cliquez-ici -- Oui Non Nombre de sinistre responsable ou partiellement responsable Type -- Cliquez-ici -- Auto Moto Nombre de sinistre non responsable Type sinistre 1 -- Cliquez-ici -- Auto Moto Type sinistre 2 -- Cliquez-ici -- Auto Moto Nombre de vol ou incendie moto, scooter (+ de 50cm3), quad ? Nombre de vol ou incendie auto ou cyclo Durant les 24 derniers mois, avez-vous fait l'objet d'une suspension ou d'une annulation de votre permis de conduire supérieure à 45 jours ? -- Cliquez-ici -- Oui Non Au cours des 5 dernières années, avez-vous fait l’objet d’une contravention ou d’une condamnation pour conduite en état d’ivresse et/ou sous l’emprise de stupéfiants ? -- Cliquez-ici -- Oui Non
